Dr Flavio Arnone
Medico Chirurgo - Specialista in Otorinolaringoiatria
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Otorinolaringoiatra - Milano - Dr Flavio Arnone
LA POLIPOSI NASALE:
Cos’è la poliposi nasale?
La poliposi nasale è una malattia infiammatoria cronica della mucosa del naso e dei seni paranasali.
Il termine in realta' e' errato (deriva dalle prime osservazioni dei Medici/Filofofi Greci) perche' a differenza di tutti gli altri POLIPI, che possono formarsi nelle altre sedi corporee e che sono delle vere e proprie NEOFORMAZIONI CON UN PEDUNCOLO VASCOLARE (anche forme maligne), il POLIPO NASALE non è altro che una escrescenza della mucosa infiammata ed edematosa, che aumenta di dimensioni, facendosi strada nelle cavita' nasali., a causa della Gravita'.
Pertanto mai e poi mai la poliposi nasale potra trasformarsi in un Tumore.
I polipi hanno una consistenza gelatinosa, simile a quella dell’uva sbucciata, e possono variare in numero e dimensione. Si sviluppano a partire dai seni etmoidali, situati tra il naso e gli occhi, potendosi estendere fino a riempire l’intera cavità nasale.
La poliposi è solitamente bilaterale, interessando entrambe le fosse nasali.
Quando è presente solo da un lato, è importante escludere altre cause, come tumori benigni o maligni.
Quali sono i sintomi della poliposi nasale?
I sintomi possono comparire gradualmente e peggiorare nel tempo. Tra i più comuni troviamo:
• Ostruzione respiratoria nasale, spesso permanente e bilaterale, anche in assenza di raffreddore.
• Rinorrea: secrezione nasale abbondante e persistente, talvolta mucopurulenta.
• Iposmia o anosmia (riduzione o perdita totale dell’olfatto)
• Disturbi del gusto, legati alla perdita dell’olfatto.
• Pressione o dolore al volto, sensazione di pienezza, nelle aree frontali e nella regione oculare.
• Russamento e disturbi del sonno, specialmente nei casi avanzati.
• Cefalea e senso di peso al capo.
• Tosse cronica, talvolta notturna, per scolo retronasale di muco.
Cause e fattori di rischio
La causa precisa della poliposi nasale non è ancora del tutto conosciuta, ma si ritiene che sia legata a una risposta immunitaria anomala a irritazioni o infiammazioni continue (croniche) della mucosa.
Tra i principali fattori di rischio e comorbilita' troviamo:
• Asma bronchiale (molto spesso associato alla Poliposi)
• Rinite allergica o non allergica: infiammazioni croniche della mucosa nasale.
• Sinusite cronica (l'ostruzione delle cavita' nasali crea inevitabilmente ristagno di muco e secrezioni)
• Fibrosi cistica: condizione genetica in cui i polipi sono molto frequenti, soprattutto nei giovani.
• Intolleranza all’aspirina (ASA) e ai FANS: associata alla triade di VIDAL (asma, poliposi nasale e intolleranza ai FANS).
• Fattori ambientali: esposizione prolungata a sostanze irritanti, fumo di sigaretta, inquinanti, polveri.
• Predisposizione genetica: la familiarità è stata osservata in numerosi casi.
Poliposi nasale e riniti non allergiche: quale relazione?
Molte persone associano la poliposi nasale esclusivamente alle allergie respiratorie, ma non sempre è così. Esistono numerose forme di rinite non allergica che possono essere strettamente correlate allo sviluppo dei polipi nasali.
Cosa sono le riniti non allergiche?
Le riniti non allergiche sono un gruppo eterogeneo di infiammazioni della mucosa nasale non causate da allergie (quindi non mediate da meccanismi immunologici legati agli anticorpi IgE). I sintomi possono essere simili a quelli delle riniti allergiche — naso chiuso, secrezione, starnuti — ma le cause sono diverse. (vedi capitolo a parte)
NARES / NARESMA e la poliposi nasale
Molti studi clinici hanno osservato che una parte significativa dei pazienti con poliposi nasale presenta un’infiammazione eosinofila, anche in assenza di allergia: ciò indica che la NARES o NARESMA possono rappresentare una condizione predisponente alla poliposi stessa, o quest' ultima esserne proprio l'evoluzione.
Perché questa correlazione è importante?
Capire che la poliposi nasale è associata a queste riniti non allergiche è fondamentale per far comprendere al Paziente che la terapia dovra' essere costante, in quanto malattia cronica, al fine di prevenire la progressione della malattia verso le forme piu gravi.
Sara' molto importante la personalizzare della terapia farmacologica.
Diagnosi:
La diagnosi viene eseguita da uno specialista otorinolaringoiatra attraverso:
1. Esame obiettivo con endoscopia nasale (fibroscopia): per consente di visualizzare direttamente i polipi all’interno delle mcavità nasali.
2. TAC del massiccio facciale : è fondamentale per valutare l’estensione della malattia nei seni paranasali e per programmare un eventuale intervento chirurgico.
3. Test Allergologici per valutare eventuali allergie
4. Test immunologici specifici se si sospetta una patologia sistemica, autoimmune (esemipo EGPA)
5. Esami genetici (in caso di sospetto di fibrosi cistica nei bambini).
6. Esame citologico nasale: per valutare il tipo di infiammazione (presenza di eosinofili, mastociti ecc..).
7. Eventuali altri esami come ad esempio RMN, in caso di sospetto di altra natura delle lesioni
8. Eventuale Biopsia per esame istologico
Trattamento della poliposi nasale:
La terapia della poliposi si basa su due principali approcci: farmacologico e chirurgico.
1. Trattamento farmacologico
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È il primo passo nella gestione della malattia e può essere a lungo termine.
• Corticosteroidi topici nasali (spray): sono il trattamento di base, da assumere (regolarmente!) per ridurre l’infiammazione e rallentare la crescita dei polipi.
• lavaggi nasali ed emolienti: per migliorare la respirazione e ridurre i quadri infettivi sovrapposti
• Corticosteroid orali: prescritti per brevi cicli nei casi più gravi o nelle riacutizzazioni.
• Antibiotici, se è presente una sovrainfezione batterica.
• Antistaminici, se c’è una componente allergica.
• Antileucotrienici, in alcuni casi selezionati (es. asma associato).
• Immunoterapia biologica (nuove terapie con anticorpi monoclonali come il dupilumab): indicata nei casi gravi, recidivi post chirurgia e refrattari alle terapie tradizionali.
Quando si può usare la terapia biologica nella poliposi nasale?
La terapia biologica è una nuova frontiera (in realtà ormai presente da diversi anni) nel trattamento delle forme gravi e resistenti di poliposi nasale. Si tratta di farmaci mirati, che agiscono su specifici meccanismi della catena dell’infiammazione, in particolare su quella di tipo 2 (mediata da eosinofili, interleuchine e IgE).
Quando è indicata la terapia biologica?
La terapia biologica è indicata nei pazienti con poliposi nasale grave, che presentano:
1. Sintomi severi e persistenti nonostante una corretta terapia medica con corticosteroidi topici e sistemici.
2. Recidive dopo uno o più interventi chirurgici.
3. Associazione con altre malattie croniche respiratorie, come:
• Asma eosinofilico
• Asma grave non controllato
• Rinite non allergica eosinofila e/o mastocitaria (NARES/NARESMA)
Per iniziare una terapia biologica, il paziente deve essere studiato in un centro specialistico di riferimento con una valutazione multidisciplinare (otorinolaringoiatria, pneumologia, allergologia, immunoreumatologia, Pediatra, ecc…), dove si conferma:
La presenza di infiammazione di tipo 2 (con esami del sangue, citologia nasale, test respiratori).
La resistenza ai trattamenti convenzionali.
in questa Tabella i Farmaci Biologii di Riferimento per la Poliposi Nasale:
| Nome del farmaco | Bersaglio biologico | Modalità d’uso |
| Dupilumab | Blocca i recettori per IL-4 e IL-13 | Iniezione sottocutanea (ogni 2 sett.) |
| Omalizumab | Blocca le IgE (anticorpi allergici) | Iniezione sottocutanea (ogni 2-4 sett.) |
| Mepolizumab | Blocca l’interleuchina 5 (IL-5) | Iniezione sottocutanea (ogni 4 sett.) |
| Benralizumab | Blocca il recettore dell’IL-5 (eosinofili) | Iniezione sottocutanea (ogni 4-8 sett.) |
Nota: In Italia, attualmente, il dupilumab è il farmaco biologico più usato ed efficace per la poliposi nasale.
Quali sono i benefici?
La terapia biologica può:
• Ridurre la dimensione dei polipi, fino alla scomparsa.
• Migliorare la respirazione e tutta la sintomatologia nasale.
• Ripristinare l’olfatto.
• Evitare l’uso di corticosteroidi orali.
• Evitare o ritardare la chirurgia.
• Migliorare la qualità della vita in modo significativo, soprattutto se è presente anche l’asma.
Ci sono rischi o effetti collaterali?
I farmaci biologici sono generalmente ben tollerati, sono descreitti alcuni effetti collaterali, ma molto rari e comunque non gravi:
• Reazioni nel punto dell’iniezione
• Mal di testa
• Congiuntivite
• In rari casi, reazioni allergiche sistemiche
Essendo trattamenti a lungo termine e costosi, vanno somministrati solo nei casi giustificati, sotto controllo medico specialistico.
In sintesi
La terapia biologica rappresenta una svolta terapeutica per quei pazienti con poliposi nasale severa, refrattaria alla terapia tradizionale. È una cura personalizzata, indicata solo quando:
• I trattamenti convenzionali non funzionano
• Sono presenti sintomi gravi e ricorrenti
• Esiste un’infiammazione di tipo 2 documentata
2. Trattamento chirurgico
…
Quando la terapia medica non è sufficiente, si ricorre alla chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali (FESS).
L’intervento ha l’obiettivo di:
• Rimuovere i polipi e risolvere i quadri infettivi.
• Ripristinare la ventilazione e il drenaggio dei seni paranasali
• Consentire una migliore penetrazione dei farmaci topici.
La chirurgia non è risolutiva in modo definitivo: la malattia tende a recidivare, per cui è fondamentale proseguire la terapia medica di mantenimento anche dopo l’intervento.
Prognosi e qualità della vita
La poliposi nasale è una condizione cronica e recidivante, ma gestibile. Il successo del trattamento dipende da:
• Diagnosi precoce.
• Corretta aderenza alla terapia.
• Controllo delle malattie associate (es. asma, allergie….).
E' molto importante far presente che, nonostante la terapia biologica oggigiorno, stia risolvendo molto bene questa malattia, spesso e' comunque necessario eseguire un primo intervento (FESS), in quanto e' fondamentale migliorare l'anatomia e la ventilazione nasale, anche al fine di proseguire una terapia topica locale, con cui bisognera' comunque continuare, anche in caso di terapia biologica.