Otorinolaringoiatra - Milano - Dr Flavio Arnone
LE RINITI:
Con Il termine rinite si intende una irritazione e infiammazione della mucosa nasale, con conseguente alterazione delle funzioni nasali di respirazione, lubrificazione, umidificazione, riscaldamento e purificazione dell’aria, dando una tipica sintomatologia:
prurito, starnuti, secrezioni nasali, sensazione di naso chiuso, bruciore e anche lacrimazione (spesso si associa un coinvolgimento della mucosa congiuntivale).
Le principali cause di rinite:
- Infettiva
- Allergica
- Non allergica
- Altre
RINITI INFETTIVE:
- Rinite virale: è il raffreddore, causato appunto da virus.
- Rinite batterica: è causata da batteri e può essere una sovrainfezione a un comune raffreddore virale o anche sovrapposto a una forma allergica o non allergica (ad esempio per il continuo sfregarsi e toccarsi il naso con le mani sporche), o anche per ristagno di secrezioni, predisponente da fenomeni occlusivi (es. setto nasale deviato).
I sintomi possono persistere anche per alcune settimane e ci può essere una evoluzione in Rinosinusite. Il segno clinico più frequente è uno "scolo di secrezioni mucose “giallastre” o “giallo-verdastre”, sovrapposte ai comuni sintomi del raffreddore.
La diagnosi può essere effettuata con l’anamnesi, una visita otorinolaringoiatrica e alla eventuale esecuzione di esami colturali sul muco nasale, necessari per riscontrare l’effettivo microorganismo responsabile del quadro infettivo, nonché anche la sensibilità migliore ad alcuni antibiotici testati.
RINITI ALLERGICHE:
La rinite allergica può manifestarsi a qualsiasi età ed è più frequente tra i 20 e i 30 anni; inoltre nella letteratura e’ descritta una lieve prevalenza nel sesso femminile e nel 50% dei casi e’ ereditaria
La causa della sintomatologia e’ dovuta ad una infiammazione allergica della mucosa nasale, scatenata dall'esposizione all'allergene, con conseguente coinvolgimento di numerose cellule, come i mastociti e gli eosinofili, alla cui attivazione segue il rilascio di numerosi mediatori e citochine che sono responsabili di alcune alterazioni fisiopatologiche. Ad esempio viene attivata una risposta del sistema nervoso sensoriale, avviene una essudazione plasmatica e una congestione dei sinusoidi venosi, con conseguente richiamo di liquidi dal circolo sanguigno.
La diagnosi viene fatta grazie all’anamnesi e facilmente confermata attraverso un test diagnostico, che può essere cutaneo (Prick Test) o ematico (Rast) e che può definire nel dettaglio il tipo di allergia (sia quantitativo, che qualitativo)
La rinite allergica può definirsi stagionale, se i sintomi sono presenti in alcuni periodi dell'anno o perenne se presenti durante tutto l'arco dell’anno.
- Rinite allergica stagionale:
E’ un processo infiammatorio scatenato da allergeni di alcuni alberi e erbe e si manifesta tipicamente in primavera, ma spesso anche in estate o inizio autunno, questo in base al periodo di pollinazione, che comunque può essere anche diversa in base alla latitudine.
erbe e Piante più allergeniche (nel nord-centro Italia)
Pre-primaverili: cipresso (gennaio), betulla e nocciolo (febbraio-marzo)
Primaverili: plantaginacee, Olivo (aprile-maggio), graminacee (maggio-giugno)
Primaverili-Estive: parietaria (da maggio in avanti)
Estive-Autunnali: Composite e Alternaria (Luglio-agosto), Ambrosia (Agosto-Settembre)
- Rinite allergica perenne:
E’ caratterizzata da una allergia ad allergeni presenti tutto l anno come ad esempio: acari, insetti, derivati epidermici animali o muffe.
Gli acari della polvere domestica sono gli allergeni ambientali più comuni (il nome scientifico e’ Dermatophagoides e i due principali tipi sono il D.Farinae è il D. pteronyssinus)
Le loro dimensioni (150-300 nm) non ne consentono la visibilità ad occhio nudo, ma serve una forte lente di ingrandimento o soprattutto l’uso del microscopio ottico.
Sono parassiti dell'uomo e si nutrono di forfora umana, animale, di miceti, di granuli di polline e di residui alimentari.
Si riscontrano in tutti gli ambienti della casa, ma è più che altro nel materasso che vivono e crescono numerosi.
Per il loro sviluppo necessitano di temperature non eccessivamente fredde (tra i 15 e i 30°C) e di ambienti abbastanza umidi
Le muffe spesso non vengono sospettate dai pazienti, ma a volte possono scatenare forti allergie.
Esempi:
Alternaria: presente nell'aria nel periodo estivo-autunnale.
Aspergillus: fungo, opportunista patogeno che causa l'aspergillosi, contaminando le lesioni e provocando infezioni polmonari. (reazioni respiratorie allergiche piu’ frequenti in autunno).
Cladosporium: muffa che colonizza i vegetali ed in particolare l'erba; le spore raggiungono valori elevati in primavera-estate.
Penicillum: fungo saprofita che si nutre di organismi morti o di sostanze organiche in decomposizione
Allergeni da inalazione di origine animale
La capacità allergenica di gatto e cane e’ notevole, visto che è dovuto ai peli e all'epitelio, ma anche ad alcune molecole presenti nelle loro urine, nelle feci, nel sudore, nella saliva e soprattutto nel secreto di alcune ghiandole della regione genitale.
L'allergene del gatto, ad esempio, si disperde nell'aria e rimane presente per molte ore, potendosi accumulare nei tessuti presenti in casa (es.divani, tende, copriletti...) e persistendo per molto tempo (anni!) anche con l'allontanamento dell'animale dall’appartamento.
Alcuni altri animali che possono dare sintomi allergici sono: Cavalli, Conigli, Cavie, Topini, Pennuti (Canarino).
ALTRI TIPI DI RINITE:
Rinite da farmaci (rinopatia iatrogena):
Questo tipo di rinite e’ chiamata anche medicamentosa e la causa è secondaria all’uso continuo di spray nasali decongestionanti (vasocostrittori), purtroppo rientranti nella categoria dei farmaci da banco e venduti con troppa leggerezza.
Infatti il loro scopo dovrebbe essere quello di diminuire la sintomatologia di un comune raffreddore e dovrebbero essere usati per 4/5 giorni al massimo, ma molto spesso vengono usati da persone con varie patologie nasali, senza aver magari eseguito una visita specialistica, che effettivamente esegua una diagnosi.
La conseguenza e’ che Il paziente si abitua all’utilizzo di questi spray (diventa come una droga!) che daranno certamente un iniziale beneficio, ma andando incontro ad un fenomeno di tossicità a livello della mucosa nasale, si avrà nel tempo, una conseguente ipertrofia dei turbinati (aumento del volume), che sono le strutture poste nelle fosse nasali e fondamentali per una corretta funzionalità.
La vasocostrizione (diminuzione della quantità di sangue) causata dal farmaco dura alcune ore ed è normalmente seguita da un fenomeno di vasodilatazione (aumento di afflusso di sangue) per cui il paziente ritorna alla condizione di partenza.
Dopo una settimana di utilizzo, infatti, la vasodilatazione risultera’ essere sempre più del normale facendo appunto ipertrofizzare (gonfiare) le mucose nasali (rebound effect), con conseguente stenosi nasale, aumento delle secrezioni, iposmia (diminuzione del senso dell’olfatto) e anche cefalea.
Riniti da cause meccaniche-ostruttive:
- Deviazione del setto nasale: Il setto nasale deviato può causare ristagno di secrezioni e occlusione nella fossa nasale interessata. Le secrezioni possono poi causare anche infezioni batteriche.
- Adenoidi ipertrofiche: Le vegetazioni adenoidi si trovano nel rinofaringe (zona posta dietro al naso e sopra la regione del palato e orofaringe) e sono del tessuto linfatico di difesa, proprio come le più note e conosciute tonsille palatine. Se diventano ipertrofiche (frequente problema dei bambini più piccoli, conseguente a infezioni ricorrenti), occludendo entrambe le fosse nasali posso causare un importante ristagno di secrezioni a livello nasale.
Rinite ormonale:
- Gravidanza: In più del 50% delle donne incinte, compare una rinite persistente legata a elevati livelli ormonali, che agiscono con il loro effetto ipertrofico, non solo sulle mucose genitali e uterine, ma anche su quelle nasali (alcuni recettori sono uguali geneticamente). La rinite comunque scompare quasi sempre dopo il parto (solo nel 10 % dei casi continueranno i problemi).
- Ipotiroidismo: una rinite cronica può comparire in stati non trattati di ipotiroidismo (diminuzione della funzione della tiroide)
RINITI NON ALLERGICHE:
Frequentemente alcune persone presentano una sintomatologia del tutto simile a quella allergica e spesso più intensa, nonostante ai vari test effettuati, non venga diagnosticata nessuna allergia, o eventualmente solo a qualche allergene stagionale, avendo però problemi perenni.
Questi individui se sottoposti a stimoli irritativi, come ad esempio passaggio da caldo a freddo o viceversa, esposizione a fumo, a sostanze irritanti come i disinfettanti in piscina, o profumi, accusano una sintomatologia importante e anche lo scatenarsi di asma, che spesso risulta associato.
Questi casi, un tempo (purtroppo anche oggi..), venivano classificati come riniti vasomotorie aspecifiche e gli veniva posta poca attenzione, con la prescrizione di terapie temporanee, con la conseguenza che i pazienti, avendo una importante sintomatologia e non capiti, eseguivano molte molteplici visite orl e Allergologiche, cercando di arrivare a una diagnosi più precisa e migliorare finalmente i loro problemi. Da qualche anno, grazie alla esecuzione di esami come la citologia nasale e a una maggior sensibilizzazione tra i colleghi, si riesce invece a seguire e sensibilizzare maggiormente questi pazienti, giungendo a una diagnosi più accurata, potendo tipizzare queste rinopatie non allergiche.
Queste ultime hanno in comune una disregolazione del sistema immunitario a livello nasale e sono forme croniche ed e’ molto importante giungere a una diagnosi il prima possibile al fine di prescrivere delle terapie continuative per migliorare le condizioni del soggetto, ma anche per diminuire il più possibile o ritardare l’evoluzione in Poliposi Nasale, patologia spesso conseguente a queste forme.
Queste Riniti si possono dividere in quattro categorie, in base al tipo di globuli bianchi e cellule coinvolti nel processo infiammatorio.
Tutte e 4 insorgono in conseguenza di una vasodilatazione eccessiva a livello delle mucose nasali, quindi i sintomi non differiscono, sempre, in modo sostanziale. I livelli di intensità possono, invece, variare sensibilmente. Inoltre alcuni casi, queste forme possono coesistere fra loro e anche essere delle forme “miste”, ossia associate a riniti allergiche.
- La rinite NARNE (neutrofila) è caratterizzata dall’infiltrazione di neutrofili nella mucosa nasale. Alcuni soggetti sono più predisposti a svilupparle, come ad esempio i fumatori, chi vive in città inquinate o chi soffre di reflusso gastro-esofageo. I sintomi della NARNE sono quelli tipici della rinite vasomotoria: continuo muco nasale, starnuti in assenza di raffreddore, chiusura e bruciore nasali.
- La rinite non allergica mastocitaria o NARMA implica l’infiltrazione di mastcellule nella mucosa nasale. La sintomatologia è molto fastidiosa, con starnuti, congestione, prurito al naso e ancora più secrezioni persistenti in assenza di raffreddore.
- La NARES o rinite non allergica con eosinofilia, si caratterizza per la presenza, all’interno della mucosa, di eosinofili in percentuale elevata; i sintomi sono sempre la congestione nasale, secrezioni, prurito.
- La NARES è una rinite vasomotoria non IgE mediata (come le forme allergiche) caratterizzata da una infiltrazione eosinofila. Della mucosa nasale che solitamente raggiunge percentuali piuttosto elevate (50-70%) In una percentuale dei pazienti l’eosinofilia nasale si accompagna a ipereosinfilia
- La NARESMA è simile alla NARES, ma vengono reclutate, oltre agli eosinofili, anche le mastcellule o mastociti. Sono da considerare riniti più gravi e persistenti delle NARES, con una sintomatologia nettamente più intensa , fastidiosa e continua. Spesso si possono avere disturbi del sonno. Queste ultime due, sono le più associate a poliposi e ad asma
LA POLIPOSI NASALE:
Cos’è la poliposi nasale?
La poliposi nasale è una malattia infiammatoria cronica della mucosa del naso e dei seni paranasali.
Il termine in realta' e' errato (deriva dalle prime osservazioni dei Medici/Filofofi Greci) perche' a differenza di tutti gli altri POLIPI, che possono formarsi nelle altre sedi corporee e che sono delle vere e proprie NEOFORMAZIONI CON UN PEDUNCOLO VASCOLARE (anche forme maligne), il POLIPO NASALE non è altro che una escrescenza della mucosa infiammata ed edematosa, che aumenta di dimensioni, facendosi strada nelle cavita' nasali., a causa della Gravita'.
Pertanto mai e poi mai la poliposi nasale potra trasformarsi in un Tumore.
I polipi hanno una consistenza gelatinosa, simile a quella dell’uva sbucciata, e possono variare in numero e dimensione. Si sviluppano a partire dai seni etmoidali, situati tra il naso e gli occhi, potendosi estendere fino a riempire l’intera cavità nasale.
La poliposi è solitamente bilaterale, interessando entrambe le fosse nasali.
Quando è presente solo da un lato, è importante escludere altre cause, come tumori benigni o maligni.
Quali sono i sintomi della poliposi nasale?
I sintomi possono comparire gradualmente e peggiorare nel tempo. Tra i più comuni troviamo:
• Ostruzione respiratoria nasale, spesso permanente e bilaterale, anche in assenza di raffreddore.
• Rinorrea: secrezione nasale abbondante e persistente, talvolta mucopurulenta.
• Iposmia o anosmia (riduzione o perdita totale dell’olfatto)
• Disturbi del gusto, legati alla perdita dell’olfatto.
• Pressione o dolore al volto, sensazione di pienezza, nelle aree frontali e nella regione oculare.
• Russamento e disturbi del sonno, specialmente nei casi avanzati.
• Cefalea e senso di peso al capo.
• Tosse cronica, talvolta notturna, per scolo retronasale di muco.
Cause e fattori di rischio
La causa precisa della poliposi nasale non è ancora del tutto conosciuta, ma si ritiene che sia legata a una risposta immunitaria anomala a irritazioni o infiammazioni continue (croniche) della mucosa.
Tra i principali fattori di rischio e comorbilita' troviamo:
• Asma bronchiale (molto spesso associato alla Poliposi)
• Rinite allergica o non allergica: infiammazioni croniche della mucosa nasale.
• Sinusite cronica (l'ostruzione delle cavita' nasali crea inevitabilmente ristagno di muco e secrezioni)
• Fibrosi cistica: condizione genetica in cui i polipi sono molto frequenti, soprattutto nei giovani.
• Intolleranza all’aspirina (ASA) e ai FANS: associata alla triade di VIDAL (asma, poliposi nasale e intolleranza ai FANS).
• Fattori ambientali: esposizione prolungata a sostanze irritanti, fumo di sigaretta, inquinanti, polveri.
• Predisposizione genetica: la familiarità è stata osservata in numerosi casi.
Poliposi nasale e riniti non allergiche: quale relazione?
Molte persone associano la poliposi nasale esclusivamente alle allergie respiratorie, ma non sempre è così. Esistono numerose forme di rinite non allergica che possono essere strettamente correlate allo sviluppo dei polipi nasali.
Cosa sono le riniti non allergiche?
Le riniti non allergiche sono un gruppo eterogeneo di infiammazioni della mucosa nasale non causate da allergie (quindi non mediate da meccanismi immunologici legati agli anticorpi IgE). I sintomi possono essere simili a quelli delle riniti allergiche — naso chiuso, secrezione, starnuti — ma le cause sono diverse. (vedi capitolo a parte)
NARES / NARESMA e la poliposi nasale
Molti studi clinici hanno osservato che una parte significativa dei pazienti con poliposi nasale presenta un’infiammazione eosinofila, anche in assenza di allergia: ciò indica che la NARES o NARESMA possono rappresentare una condizione predisponente alla poliposi stessa, o quest' ultima esserne proprio l'evoluzione.
Perché questa correlazione è importante?
Capire che la poliposi nasale è associata a queste riniti non allergiche è fondamentale per far comprendere al Paziente che la terapia dovra' essere costante, in quanto malattia cronica, al fine di prevenire la progressione della malattia verso le forme piu gravi.
Sara' molto importante la personalizzare della terapia farmacologica.
Diagnosi:
La diagnosi viene eseguita da uno specialista otorinolaringoiatra attraverso:
1. Esame obiettivo con endoscopia nasale (fibroscopia): per consente di visualizzare direttamente i polipi all’interno delle mcavità nasali.
2. TAC del massiccio facciale : è fondamentale per valutare l’estensione della malattia nei seni paranasali e per programmare un eventuale intervento chirurgico.
3. Test Allergologici per valutare eventuali allergie
4. Test immunologici specifici se si sospetta una patologia sistemica, autoimmune (esemipo EGPA)
5. Esami genetici (in caso di sospetto di fibrosi cistica nei bambini).
6. Esame citologico nasale: per valutare il tipo di infiammazione (presenza di eosinofili, mastociti ecc..).
7. Eventuali altri esami come ad esempio RMN, in caso di sospetto di altra natura delle lesioni
8. Eventuale Biopsia per esame istologico
Trattamento della poliposi nasale:
La terapia della poliposi si basa su due principali approcci: farmacologico e chirurgico.
1. Trattamento farmacologico
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È il primo passo nella gestione della malattia e può essere a lungo termine.
• Corticosteroidi topici nasali (spray): sono il trattamento di base, da assumere (regolarmente!) per ridurre l’infiammazione e rallentare la crescita dei polipi.
• lavaggi nasali ed emolienti: per migliorare la respirazione e ridurre i quadri infettivi sovrapposti
• Corticosteroid orali: prescritti per brevi cicli nei casi più gravi o nelle riacutizzazioni.
• Antibiotici, se è presente una sovrainfezione batterica.
• Antistaminici, se c’è una componente allergica.
• Antileucotrienici, in alcuni casi selezionati (es. asma associato).
• Immunoterapia biologica (nuove terapie con anticorpi monoclonali come il dupilumab): indicata nei casi gravi, recidivi post chirurgia e refrattari alle terapie tradizionali.
Quando si può usare la terapia biologica nella poliposi nasale?
La terapia biologica è una nuova frontiera (in realtà ormai presente da diversi anni) nel trattamento delle forme gravi e resistenti di poliposi nasale. Si tratta di farmaci mirati, che agiscono su specifici meccanismi della catena dell’infiammazione, in particolare su quella di tipo 2 (mediata da eosinofili, interleuchine e IgE).
Quando è indicata la terapia biologica?
La terapia biologica è indicata nei pazienti con poliposi nasale grave, che presentano:
1. Sintomi severi e persistenti nonostante una corretta terapia medica con corticosteroidi topici e sistemici.
2. Recidive dopo uno o più interventi chirurgici.
3. Associazione con altre malattie croniche respiratorie, come:
• Asma eosinofilico
• Asma grave non controllato
• Rinite non allergica eosinofila e/o mastocitaria (NARES/NARESMA)
Per iniziare una terapia biologica, il paziente deve essere studiato in un centro specialistico di riferimento con una valutazione multidisciplinare (otorinolaringoiatria, pneumologia, allergologia, immunoreumatologia, Pediatra, ecc…), dove si conferma:
La presenza di infiammazione di tipo 2 (con esami del sangue, citologia nasale, test respiratori).
La resistenza ai trattamenti convenzionali.
in questa Tabella i Farmaci Biologii di Riferimento per la Poliposi Nasale:
| Nome del farmaco | Bersaglio biologico | Modalità d’uso |
| Dupilumab | Blocca i recettori per IL-4 e IL-13 | Iniezione sottocutanea (ogni 2 sett.) |
| Omalizumab | Blocca le IgE (anticorpi allergici) | Iniezione sottocutanea (ogni 2-4 sett.) |
| Mepolizumab | Blocca l’interleuchina 5 (IL-5) | Iniezione sottocutanea (ogni 4 sett.) |
| Benralizumab | Blocca il recettore dell’IL-5 (eosinofili) | Iniezione sottocutanea (ogni 4-8 sett.) |
Nota: In Italia, attualmente, il dupilumab è il farmaco biologico più usato ed efficace per la poliposi nasale.
Quali sono i benefici?
La terapia biologica può:
• Ridurre la dimensione dei polipi, fino alla scomparsa.
• Migliorare la respirazione e tutta la sintomatologia nasale.
• Ripristinare l’olfatto.
• Evitare l’uso di corticosteroidi orali.
• Evitare o ritardare la chirurgia.
• Migliorare la qualità della vita in modo significativo, soprattutto se è presente anche l’asma.
Ci sono rischi o effetti collaterali?
I farmaci biologici sono generalmente ben tollerati, sono descreitti alcuni effetti collaterali, ma molto rari e comunque non gravi:
• Reazioni nel punto dell’iniezione
• Mal di testa
• Congiuntivite
• In rari casi, reazioni allergiche sistemiche
Essendo trattamenti a lungo termine e costosi, vanno somministrati solo nei casi giustificati, sotto controllo medico specialistico.
In sintesi
La terapia biologica rappresenta una svolta terapeutica per quei pazienti con poliposi nasale severa, refrattaria alla terapia tradizionale. È una cura personalizzata, indicata solo quando:
• I trattamenti convenzionali non funzionano
• Sono presenti sintomi gravi e ricorrenti
• Esiste un’infiammazione di tipo 2 documentata
2. Trattamento chirurgico
…
Quando la terapia medica non è sufficiente, si ricorre alla chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali (FESS).
L’intervento ha l’obiettivo di:
• Rimuovere i polipi e risolvere i quadri infettivi.
• Ripristinare la ventilazione e il drenaggio dei seni paranasali
• Consentire una migliore penetrazione dei farmaci topici.
La chirurgia non è risolutiva in modo definitivo: la malattia tende a recidivare, per cui è fondamentale proseguire la terapia medica di mantenimento anche dopo l’intervento.
Prognosi e qualità della vita
La poliposi nasale è una condizione cronica e recidivante, ma gestibile. Il successo del trattamento dipende da:
• Diagnosi precoce.
• Corretta aderenza alla terapia.
• Controllo delle malattie associate (es. asma, allergie….).
E' molto importante far presente che, nonostante la terapia biologica oggigiorno, stia risolvendo molto bene questa malattia, spesso e' comunque necessario eseguire un primo intervento (FESS), in quanto e' fondamentale migliorare l'anatomia e la ventilazione nasale, anche al fine di proseguire una terapia topica locale, con cui bisognera' comunque continuare, anche in caso di terapia biologica.